מומחה רשתית

רקע

העין היא איבר מורכב ובעל השפעה ניכרת על איכות החיים. שינויים בראיה הנובעים ממחלות רשתית ומצבים כגון קטרקט יכולים להשפיע לרעה אפילו על ביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות. לצורך אבחון מחלות רשתית, כאשר נדרש טיפול מורכב בזריקות או בלייזר וכמובן אם נדרש ניתוח לטיפול בבעיה ברשתית, יש לפנות אל מומחה רשתית. למומחה למחלות ולניתוחי רשתית הידע, הכישורים והניסיון הרב ביותר בתחום זה. מיהו מומחה רשתית? באילו מצבים מטפל מומחה רשתית וכיצד?

מהי רשתית ומה תפקידה?

הרשתית (Retina, מן הלטינית rate שפירושה רשת) היא שכבת תאים דקה הממוקמת בחלק האחורי של גלגל העין ותפקידה להמיר אור לאותות עצביים המועברים אל המוח לצורך עיבוד תמונה. הרשתית מכילה קולטני אור (רצפטורים) ותאים נוספים להם תפקיד בעיבוד ראשוני של קלט ראייתי ולכן היא מעורבת ביצירת תפיסה חזותית והיא למעשה, איבר עצבי. הרשתית היא רקמה עדינה ומורכבת מאוד, חשופה למחלות והינה פגיעה ביותר לחבלה. לפגיעה ברשתית השלכות משמעותיות על הראיה ומשכך על איכות החיים.

מיהו מומחה רשתית?

רופא עיניים הוא מי שסיים בהצלחה את לימודי הרפואה והמשיך להתמחות ברפואת עיניים אופתלמולוגיה (Ophthalmology). הרופא נדרש לעמוד בכל הקריטריונים של משרד הבריאות בתחום ולקבל רישיון לעסוק ברפואת עיניים. מומחה רשתית הוא רופא עיניים שעבר התמחות על במחלות רשתית בנוסף להתמחות באופתלמולוגיה, לרוב במרכז רפואי מוביל בחו"ל. סך הכשרתו של מומחה למחלות וניתוחי רשתית היא כ-15 (!) שנים וכוללת הן לימודים עיוניים והן פרקטיקה מעשית.

כיצד מומחה רשתית מאבחן מחלות עיניים?

העין האנושית היא מבנה מורכב באופן כללי וכל חלק בו מורכב לכשעצמו. תופעות רבות פוגעות בראיה ואבחון נכון ומדויק חיוני לטיפול מהיר ואפקטיבי. לרשותו של מומחה רשתית מגוון כלים לאבחון מצבים ומחלות של העין והרשתית הכוללים:

  • בדיקת חדות הראייה על ידי לוח מספרים.
  • בדיקת לחץ תוך עיני בעזרת מכשיר מדידה.
  • בדיקה של מבנה המקטע הקדמי בעזרת מנורת סדק.
  • בדיקת "פונדוס" לקרקעית העין, לאיתור שינויים מבניים הקשורים למחלת הסוכרת, ניוון רשתית, דימומים, חסימת כלי דם ברשתית ועוד.

יחד עם בדיקות אלו המבוצעות על ידי הרופא במרפאתו, כלי אבחוני נוסף העומד לרשותו היא בדיקת OCT – Optical Coherence Tomography. הבדיקה מתבצעת באמצעות מכשיר יעודי המאפשר לדמות את שכבות הרשתית (ומבנים נוספים) ברזולוציה של מיקרונים בודדים.

המלצות מטופלים

מתי פונים אל מומחה רשתית?

הפניה אל מומחה רשתית נעשית בדרך כלל בהמלצת רופא עיניים כללי או רופא משפחה לאחר שהתגלה הצורך באבחון מעמיק של בעיית עיניים. בנוסף, מטופלים פונים אל מומחה רשתית כאשר הם זקוקים לתיקון מצבים הקשורים לקוצר ראיה, מחלת עין סוכרתית (רטינופתיה סוכרתית), ניוון מקולרי (AMD) ועוד. ניתן בהחלט לפנות אל מומחה רשתית עצמאית אם המטופל סובל מבעיה ידועה, אם ישנם שינויים או הדרדרות בראיה וכאשר ידוע הצורך בניתוח עיניים (למשל לתיקון קרע ברשתית או ניתוח קטרקט) והמטופל מבקש לעבור את ההליך תחת ידיו של מומחה בעל ניסיון, ידע וכישורים נרחבים.

באילו מצבים מטפל מומחה רשתית?

היפרדות זגוגית – Posterior vitreous Detachment PVD

הזגוגית היא ג'ל שקוף הנמצא מאחורי העדשה וממלא את גלגל העין. הזגוגית מחוברת לרשתית במספר נקודות. היפרדות הזגוגית מהדפנות הפנימיות של העין מתרחשת כחלק מתהליכים טבעיים תלויי גיל וגורמת לתופעות כגון הבזקי אור, "עננים" בשדה הראיה, נקודות שחורות או זבובים שזזים עם שינויים בכיוון המבט, טבעת כהה והפרעה בחדות הראיה. התופעה יכולה להיות מטרידה אך במרבית המקרים היא חולפת או מתמתנת תוך מספר שבועות ללא נזק לראיה ולרקמות העין. במקרים מסוימים היפרדות זגוגית גורמת לסיבוכים כמו קרע ברשתית, דימום או היפרדות רשתית הדורשים טיפול דחוף ע"י מומחה רשתית.

היפרדות רשתית או קרעים ברשתית – Retinal Detachment

זגוגית העין אחוזה ברשתית במספר נקודות, בהן המקולה (מרכז הרשתית), החיבור הקדמי של הזגוגית וראש עצב הראיה. קרע עשוי להתפתח לכדי היפרדות רשתית, מצב בו הרשתית מנותקת ממקומה הגורם לפגיעה חמורה ביותר בראיה ועלול לגרום לעיוורון. תופעה זו מתגלה לרוב באנשים בשנות ה-50 וה-60 לחייהם בעקבות שינויים הקשורים לגיל. התסמינים של התופעה הם בדרך כלל כתמים בשדה הראיה (floaters, רחפנים, נקודות שחורות, זבובים וכיוצב') הבזקים או טשטוש ראיה. אבחון מדויק של המצב בזמן יכול לאפשר טיפול מונע בלייזר, אך כאשר מאובחנת היפרדות רשתית לרוב יידרש ניתוח דחוף.

ממברנה אפרטינלית – Epiretinal Membrane ERM

ממברנה אפירטינלית המכונה לעיתים גם קרום, היא רקמת המופיעה על הרשתית, במרכז שדה הראיה. ממברנה זו מתפתחת  לרוב משנית להיפרדות זגוגית, תהליך טבעי המתרחש במרבית המקרים מעל גיל 50. מטופלים הסובלים ממצב זה מדווחים על ירידה איטית בחדות ובאיכות הראיה ועיוות קווים ישרים. במקרים בהם ישנה פגיעה בראיה ברמה המפריעה לתפקוד היומיומי ולשיבוש בשגרת החיים (קריאה, נהיגה וכד') יש להתייעץ עם מומחה רשתית לגבי הצורך בניתוח להסרת הקרום.

חור מקולרי – Macular Hole

חור מקולרי נגרם לרוב כאשר מרכז הרשתית, המקולה, נמשך על ידי גוף הזגוגית, ג'ל הממלא את חלל העין. לרוב החור מתפתח בהדרגה כאשר התלונה הראשונה היא עיוות של קווים ישרים. בשלב מתקדם יותר תהיה הפרעה בראיה המתבטאת בפגיעה בשדה הראיה המרכזי ופגיעה משמעותית בחדות הראיה.

ניוון רשתית או ניוון מקולרי גילי– (AMD) Age-related Macular Degeneration

מחלת עיניים כרונית המתבטאת בפגיעה בחלק המרכזי של הרשתית ופוגעת  בחדות הראיה המרכזית בעוד שהראיה ההיקפית לרוב נשמרת. ניוון מקולרי מופיע בעיקר במבוגרים מעל גיל 70 אך יכול להופיע גם בגילאי ה-50 וה-60. גורמי סיכון להתפתחות המחלה כוללים גיל מתקדם, נטייה גנטית ורקע משפחתי, עישון ו- BMI גבוה (עודף משקל). נהוג להתייחס לשני סוגים עיקריים של ניוון מקולרי:

  • Dry AMD הצורה היבשה – הנפוצה יותר, מאופיינת בתחילתה על ידי משקעים צהובים במקולה – מרכז הרשתית. בשלב זה של המחלה אין הצטברות נוזלים או דם אך המצב עלול להוביל לאטרופיה של הרשתית ולפגיעה משמעותית בראיה.
  • Wet AMD הצורה הרטובה – שלב מתקדם של המחלה בו כלי דם שאינם תקינים גדלים תחת הרשתית ובתוכה. כלי דם אלה נוטים לדלוף או לדמם אל הרשתית ובהיעדר טיפול יגרמו לרוב לפגיעה קשה בראיה המרכזית. ניוון מקולרי יכול להופיע בעין אחת או בשתי העיניים. ללא טיפול המצב מחמיר ופוגע בראיה באופן הדרגתי עד לכדי אבדן ראיה תפקודית. למרבה המזל, קיימות היום מגוון תרופות לטיפול בניוון מקולרי מתקדם שמטרתן למנוע התדרדרות נוספת בראיה, ובחלק ניכר מהמטופלים אף להביא לשיפור משמעותי בראיה.

רטינופתיה סוכרתית – Diabetic Retinopathy

ביטוי עיני לסיבוכי סוכרת לא מאוזנת. מדובר בפגיעה בכלי הדם המזינים את הרשתית. הסיכון לפגיעה בעיניים עולה ככל שרמות הסוכר בדם גבוהות יותר ולא מאוזנות לאורך זמן. בשלב מוקדם, המחלה אינה סימפטומטית, כלומר המטופל אינו מרגיש שינויים בראיה. בהמשך, הופעת בצקת מקולרית ודימום מכלי דם לא תקינים עלולים לגרום לפגיעה בראיה, הפרעה בשדה הראיה ובהיעדר טיפול אף לאבדן ראיה בלתי הפיך. חולי סוכרת נדרשים לעבור בדיקת עיניים שנתית לזיהוי הסימנים המוקדמים של המחלה ולעיתים גם לבצע צילום רשתית שיפוענח ע"י מומחה להדמיית רשתית. הטיפול ברטינופתיה סוכרתית משולב וכולל טיפול במחלת הסוכרת עצמה, מעקב תקופתי ע"י רופא עיניים לזיהוי מוקדם ובמידה ומופיעים סיבוכים עיניים נדרש טיפול ע"י מומחה רשתית הכולל הזרקות תוך עיניות, לייזר ואף ניתוחי עיניים.

חסימה ורידית – Retinal Vein Occlusion

הרשתית מוזנת כמו כל איבר בגוף האדם על ידי כלי דם. חסימת וריד ברשתית היא מצב בו ענף של ורידי הרשתית או מוצא הוריד הראשי נחסם. תופעה זו פוגעת בעיקר במטופלים מבוגרים להם יתר לחץ דם אך עשויה לפגוע גם במטופלים צעירים. כאשר וריד נחסם נפגע ניקוז הדם באזור ומופיע דימום. בשלב מתקדם יותר עלולה להיווצר בצקת הפוגעת במרכז הראיה. ללא טיפול עשויה להיגרם פגיעה משמעותית בראיה עד לכדי עיוורון.

קטרקט –  Cataract

מנתח רשתית מטפל גם בבעיות נוספות הקשורות למחלות עיניים כגון קטרקט. קטרקט, או ירוד בעברית, הוא עכירות של עדשת העין. עדשה בריאה הינה צלולה ומאפשרת מעבר אור תקין ליצירת תמונה חדה. כאשר העדשה עכורה מעבר האור נפגע וכתוצאה מכך גם תקינות הראיה. קטרקט הוא מצב נפוץ בעיקר בעשור השישי והשביעי לחיים ולרוב גרום לפגיעה מגוונת בראיה הכוללת שינויים בראיית צבעים, ראיה כפולה, ראיה מטושטשת ועוד. הטיפול בקטרקט מתבצע בניתוח, במהלכו מסירים את העדשה העכורה ומחליפים אותה בעדשה מלאכותית. כחלק מהכשרתו, מנתח רשתית הוא גם מנתח קטרקט מיומן המבצע ניתוחי קטרקט רבים ומורכבים.

מצבים נוספי המטופלים על ידי מומחה רשתית

לצד טיפול במחלות רשתית ועיניים המאפיינות את הגיל השלישי, מומחה רשתית מטפל גם במגוון רחב של מחלות עיניים ומצבים פתאומיים המשפיעים על הראייה. כך למשל, מומחה רשתית יכול לטפל בסיבוכים של קוצר ראייה גבוה, דימום תוך עיני כתוצאה מחבלה ועוד.

אילו טיפולים עומדים לרשותו של מומחה רשתית?

טיפולי לייזר – Laser Retinopexy

טיפולי לייזר משמשים מומחה רשתית לטיפול ומניעת מגוון מחלות רשתית. הטיפול מתבצע באמצעות מכשור לייזר מתקדם ליצירת אפקט צריבה שיכול להסיר מבנים שאינם תקינים ולרפא אחרים. טיפולי לייזר מתבצעים במרפאה, לאחר הרחבת אישונים, בהרדמה מקומית וברוב המקרים נמשכים דקות ספורות. באמצעות טיפול לייזר ניתן להאט או למנוע פגיעה בראיה ובמטופלים רבים לשפר משמעותית את איכות הראיה וכתוצאה מכך את איכות החיים. מצבים בהם ניתן לטפל בלייזר כוללים:

  • איחוי קרעים וחורים ברשתית.
  • טיפול ברטינופתיה סוכרתית.
  • טיפול בבצקת מקולרית משנית לרטינופתיה סוכרתית או חסימת וריד.

הזרקות תוך עיניות – הזרקות לזגוגית – Intravitreal Injections

בשני העשורים האחרונים חלה מהפכה של ממש ברפואת העיניים עם פיתוחן של תרופות המוזרקות לתוך זגוגית העין ומשמשות לטיפול במגוון מחלות רשתית. בעוד שבעבר, מחלות כגון ניוון מקולרי בשלב מתקדם גרמו למרבית המטופלים לפגיעה קשה בראיה ואף לעיוורון, הזרקת תרופות ישירות אל זגוגית העין יכולה היום להאט או לעצור את הפגיעה בראיה ובמקרים מסוימים אף להביא לשיפור בראיה. התרופות העיקריות המשמשות להזרקה תוך עינית הן ממשפחת האנטי Vascular Endothelial Growth Factor) VEGF), ופועלות כנגד חלבון המעודד צמיחת כלי דם לא תקינים במחלות רשתית. תרופות נוספות המשמשות לטיפול בהזרקה הן ממשפחת הסטרואידים. סוג החומר המוזרק, מספר הטיפולים ושגרת הטיפול נקבעים על ידי מומחה הרשתית ומותאמים לכל חולה באופן ספציפי :גילו, בריאותו הכללית, אופי וחומרת המחלה, סיכויי ההצלחה וכמובן לאור ניסינו ומומחיותו של הרופא. לכל מטופל נקבעת תוכנית טיפולית אישית וכל הטיפולים מבוצעים על ידי הרופא עצמו.

הזרקות תוך עיניות נחשבות לטיפול מהיר ויעיל מאוד עבור רוב המטופלים. ההליך נעשה במרפאה, בהרדמה מקומית (בטיפות) ולא דורש הכנות מיוחדות מצדו של המטופל. חשוב לציין כי היעילות של זריקות תוך עיניות תלויה רבות באבחון מדויק ומוקדם של הבעיה הגורמת לפגיעה בראיה על ידי מומחה רשתית מנוסה. זיהוי מוקדם של המחלה וטיפול בשלבים מוקדמים של מחלות עיניים כגון ניוון מקולרי (AMD), רטינופתיה סוכרתית וחסימה ורידית מעלה באופן משמעותי את סיכויי ההצלחה. לכן, בדיקה יסודית על ידי מומחה רשתית אשר ביכולתו להבחין בין מצבים שונים חשובה כל כך, במיוחד למי שנמצא בקבוצת סיכון לפתח מחלות עיניים (מטופלים מעל גיל 50, חולי סוכרת, היסטוריה משפחתית וכד').

ניתוחי רשתית – Retina Surgery

קיימות הפרעות במבנה הרשתית שלא מתאימות לטיפול בטיפות, הזרקות או לייזר, ובמצבים אלה כאשר יש פגיעה או סכנה לפגיעה בראיה, הרופא יסביר את המצב למטופל ועשוי להמליץ על ניתוח רשתית או זגוגית. ניתוחי רשתית משמשים לתיקון מגוון מצבים כגון ממברנה אפירטינלית, חור מקולרי, היפרדות רשתית, טראומה עינית, דימום לזגוגית ועוד.

הניתוח הנפוץ ביותר נקרא ויטרקטומיה (Vitrectomy) בה נעשים שלושה פתחים זעירים בלובן העין דרכם מסירים את הזגוגית בחלל העין. במרבית המקרים, ההליך מבוצע בהרדמה מקומית או בטשטוש קל דרך הוריד, נמשך כשעה ועבור רוב המטופלים צפוי לשפר את הראיה בטווח הארוך. חשוב לציין כי ניתוחי רשתית מכל סוג נחשבים למורכבים במיוחד ודורשים מיומנות מנתח גבוהה שכן הרשתית היא חלק קטן, דקיק ועדין בתוך העין, בעובי של מאות מיקרונים.  מומחה רשתית מבצע את הניתוח תוך שימוש במיקרוסקופ וכלים יעודיים הדורשים הכשרה ומומחיות ספציפית.

האם טיפולי רשתית נעשים בהרדמה?

מרבית הטיפולים ברשתית העין נעשים בזריקת הרדמה מקומית או על ידי טיפות הרדמה. בניתוחי רשתית לרוב המטופל מקבל תרופות דרך הוריד לטשטוש. במקרים בהם נדרש ניתוח מורכב שיטת ההרדמה תיקבע בהתאם.

איך ניתן לדעת אם הרופא שבחרתי אכן מומחה רשתית?

מומחה רשתית הוא ראשית רופא עיניים – אופתלמולוג שעבר בהצלחה את מסלול ההכשרה הכולל לימודי רפואה, שנת סטאז' ברפואה כללית והתמחות בת חמש שנים ברפואת עיניים. על מנת לעסוק בתחום עליו לעמוד בדרישות של משרד הבריאות ולהחזיק ברישיון רופא ותעודת מומחה ולהציג את תעודותיו במרפאתו. נוסף על כך, מומחה רשתית עבר מסלול של התמחות על בניתוחי ומחלות רשתית במוסד מוכר (לרוב בחו"ל) ולא יהסס לספק כל הוכחה הן להכשרתו והן לניסיונו. הרופאים הבכירים בתחום עובדים במחלקות עיניים בבתי החולים, חברים באיגודים מקצועיים הן בישראל והן בחו"ל, משפרים ללא לאות את כישוריהם וידיעותיהם על ידי השתתפות בכנסים מקצועיים ואף עוסקים במחקר רפואי בתחום האופתלמולוגיה ובהדרכת הדור הבא של הרופאים בישראל.

מהי הפרגנוזה לאחר טיפול ברשתית?

אמנם לא כל מי שסובל מבעיה ברשתית יחזור לראיה שהייתה לו לפני כן (לא תמיד חדות הראיה תשוב להיות 6/6 לאחר טיפול) אך בידיו של מומחה רשתית, הסיכויים הגבוהים ביותר לתוצאה טובה, לאחר אבחון נכון ומדויק וטיפול מתאים. במצבים מסוימים ישנו שיפור בראיה, באחרים עצירה של הדרדרות נוספת. במקרים רבים ניתן לשפר משמעותית את איכות חייו של המטופל.

* האמור במאמר לא נועד להחליף את הנחיות הרופא המטפל אלא לתת מידע כללי לגבי הליכים רפואיים. אין בכתוב תיאור כולל של סיכונים וסיבוכים של הליכים רפואיים ועל המטופל להתייעץ עם הרופא ולקבל ממנו את כל המידע באופן מסודר.
הדבר נכון גם למטופליו של ד"ר רוזנפלד.

ד"ר אליק רוזנפלד מומחה רשתית וקטרקט
ד"ר אליק רוזנפלד
מומחה לרפואת עיניים

יש להתייעץ עם הרופא המנתח בנוגע לסיכויי ההצלחה והסיכונים הכרוכים בניתוח. אין להסתמך על הנאמר לעיל כהכנה לניתוח או לתוצאותיו.

ד"ר אליק רוזנפלד מומחה רשתית וקטרקט
ד"ר אליק רוזנפלד
מומחה לרפואת עיניים

טיפולים נוספים: