חור מקולרי – (Macular Hole)

הרשתית (Retina, מן הלטינית rate שפירושה רשת) היא שכבת תאים דקה בחלקה האחורי של העין. תפקידה הוא להעביר אותות עצביים אל המוח לצורך עיבוד תמונה. מדובר ברקמה מורכבת ועדינה מאוד. פגיעה ברשתית עשויה לגרום להשפעה שלילית על איכות הראייה. מרכז הרשתית מכונה המקולה (Macula). מה תפקידה של המקולה? מהו חור מקולרי וכיצד הוא נוצר? מהם התסמינים של חור מקולרי? כיצד מטפלים ומה הפרגנוזה עבור מי שעבר טיפול בחור מקולרי?

מה היא המקולה?

המקולה (Macula) היא מרכז הרשתית, צורתו של האזור אובלית וגודלו כראש סיכה. על המקולה נמצאים קולטנים עצביים בצפיפות גבוהה ותאי עצב. התאים במקולה אחראיים על חדות הראייה. זהו האזור ברשתית המאפשר לנו להבחין בין פרטים וצבעים ולבצע פעולות מדויקות הדורשות מיקוד. למרות גודלה הזעיר של המקולה, השפעתה על איכות הראייה היא המשמעותית ביותר מכל אזורי הרשתית. פגיעה באזור זה עשויה להוביל לקושי רב בביצוע פעולות כמו זיהוי פרצופים, קריאה ונהיגה.

כיצד נוצר חור מקולרי ומדוע זה קורה?

הזגוגית היא חומר דמוי ג'ל הממלא את גלגל העין. היא עשויה סיבים מיקרוסקופיים המחוברים לרשתית במספר נקודות כולל המקולה. במהלך העשור השישי לחיים, שינויים תלויי גיל גורמים לזגוגית להתכווץ ולהתנזל. מדובר על תהליך טבעי במהלכו הזגוגית מתנתקת מן הרשתית בחלק ממקומות האחיזה שלה. בעוד שמרבית האנשים לא יחוו שינויים בראייה בשל היפרדות הזגוגית מן הרשתית, אחרים יחוו הפרעות שונות בראייה. במקרים מסוימים, מסיבה שאינה ידועה, השינויים בזגוגית עשויים לגרום לחור במרכז הרשתית. חור מקולרי יכול להתפתח גם בשל חבלה עינית, בעקבות תהליכים דלקתיים בעין ובעיניים בעלות קוצר ראייה גבוה.

מהם התסמינים של חור מקולרי?

התסמינים המאפיינים חור מקולרי מופיעים לרוב בהדרגה. לרוב ההפרעה בראייה מחמירה במשך מספר שבועות עד חודשים. התסמינים של חור מקולרי כוללים:

• ירידה הדרגתית באיכות הראייה המרכזית
• טשטוש ראייה
• עיוות ראייה (קווים ישרים נראים עקומים, גליים או לא המשיכיים)
• במחלק מהמטופלים יופיע כתם שחור במרכז הראייה

מהם השלבים בהיווצרותו של חור מקולרי?

את השלבים בהתפתחותו של חור מקולרי ניתן לראות בצילום OCT (עוד על אבחון חור מקולרי בהמשך):

1. משיכה של המקולה על ידי הזגוגית
2. חור מקולרי התחלתי
3. חור מקולרי מלא המחייב טיפול (FTMH–Full Thickness Macular Hole)

משיכה של המקולה על ידי הזגוגית לא מחייבת את התפתחותו של חור מקולרי התחלתי. בכחצי מן המטופלים, לא יגרם נזק לרשתית כלל. באחרים, יתפתח חור מקולרי התחלתי אשר ייסגר עצמונית ללא טיפול בעוד שבחלק מן המקרים יתפתח חור מקולרי מלא.

סוגי חור מקולרי

בנוסף לחור מקולרי מלא, ישנם שני סוגים נוספים של חור מקולרי:

• חור מקולרי למלרי (Lamellar macular hole) – חור חלקי באזור המקולה אשר לא גורם לפגיעה משמעותית ברשתית. לעומת חור מלא, לחור למלרי לרוב השפעה פחותה על הראייה . במטופלים שאינם סובלים מהפרעה בראייה ניתן לשקול מעקב בלבד ללא טיפול.
• מבנה דמוי חור מקולרי – פסאודו חור מקולרי (Pseudo macular hole) – מבנה דמוי חור הנוצר ע"י משיכת ממברנה אפרטינלית (ERM) המכסה את המקולה אך אינו מגיע אל הרשתית עצמה. פסודו חור מקולרי כשלעצמו לרוב אינו גורם להפרעה משמעותית בראייה ואינו דורש טיפול.

האם מדובר במצב שכיח? מי נמצא בסיכון לפתח חור מקולרי?

חור מקולרי הוא מצב נדיר יחסית גם בקרב בני 60 ומעלה ונדיר אף יותר בגילאים צעירים. נשים נוטות לפתח חור מקולרי בשיעור גבוה יותר מגברים. מטופל או מטופלת הסובלים מחור מקולרי בעין אחת נמצאים בסיכון מוגבר לפתח חור מקולרי גם בעין השנייה וכך גם מי שסובל מקוצר ראייה גבוה.

איך מאבחנים חור מקולרי?

אבחון חור מקולרי נעשה על ידי מומחה ברפואת עיניים, בבדיקת עיניים לאחר הרחבת אישונים. החור יכול להתגלות בבדיקה שגרתית או במטופל שהגיע לבדיקה בעקבות תסמינים אופייניים. בדיקת העזר העיקרית היא צילום OCT המאפשר לרופא לראות את השכבות השונות של הרשתית ולאבחן את  קיומו של החור. יש להתייעץ עם מומחה רשתית לגבי אבחנה, שלילת מצבים אחרים ואפשרויות טיפול.

האם חייבים לטפל בחור מקולרי?

חור מקולרי מלא אמנם לא גורם לעיוורון אך מדובר במצב פרוגרסיבי אשר ללא טיפול, יפגע בסופו של דבר באיכות הראייה המרכזית. בשלבים הראשונים ייתכן קושי בביצוע פעילויות יומיומיות כמו קריאה או נהיגה בשל עיוות או טשטוש במבט קדימה. בשלבים מתקדמים תיתכן הופעה של כתם שחור במרכז הראייה. תופעות אלו עשויות להשפיע השפעה עמוקה על איכות החיים של המטופל ולכן כאשר מופיעים תסמינים העלולים להעיד על חור מקולרי, יש להגיע לבדיקה של מומחה ברפואת עיניים ללא דיחוי לקבלת אבחון מדויק וטיפול מתאים. במידה ומתקבלת החלטה להתקדם לניתוח, עדיף לא לדחות את הניתוח, היות וככל שמטפלים בחור מקולרי מוקדם יותר, כך הסיכוי לשיפור משמעותי בראיה גבוה יותר, ובהתאמה, וככל שנדחה הטיפול, כך הסיכון לפגיעה בלתי הפיכה בראייה גבוה יותר

ניתוח ויטרקטומיה (Vitrectomy) לטיפול בחור מקולרי

חור מקולרי מלא לרוב מחייב טיפול בניתוח ויטרקטומיה, וללא טיפול ההתדרדרות בראייה תמשיך עד לפגיעה משמעותית בראייה המרכזית, היכולת לראות פרטים ולעשות פעולות מדויקות. הניתוח הוא זעיר פולשני, נעשה בהרדמה מקומית או בטשטוש ונמשך כ-30 עד 60 דקות. במהלך הניתוח מנתח הרשתית מסיר את עיקר הזגוגית המרכזית והאחורית (Vitreous) בעזרת מכשיר הוויטרקטום. הוצאת ג'ל הזגוגית עוצרת את משיכת המקולה. לאחר מכן הרופא יקלף משולי החור את השכבה הפנימית של הרשתית. פעולה זו מגדילה באופן משמעותי את הסיכוי לסגירת החור.לאחר מכן, שארית הזגוגית תוחלף בגז אשר יוצר בועה התומכת בשולי החור , לוחץ ו"מגהצת" אותו ומסייעת בסגירתו. בתום הניתוח ולמשך כ-3 עד חמישה ימים על המטופל להישאר עם מנח פנים כלפי מטה. תנוחה זו מאפשרת לבועה להישאר במקומה וללחוץ על המקולה ובסופו של דבר לסייע בסגירת החור המקולרי.

האם ישנם סיכונים בניתוח ויטרקטומיה?  

תודות לציוד חדשני וטכניקות ניתוחיות מתקדמות, בידיו של מנתח רשתית מנוסה אחוזי ההצלחה של ניתוח ויטרקטומיה גבוהים ושכיחות הסיכונים אינה גבוהה. עם זאת, כבכל פעולה כירורגית ישנו סיכון של זיהום ודימום. סיבוכים אפשריים נוספים כוללים פגיעה ברשתית, התפתחות קטרקט, היפרדות רשתית ועלייה בלחץ התוך עיני. מידע מקיף אודות הניתוח, מידת השיפור בראייה הצפויה וסיבוכים וסיכונים אפשריים יינתן על ידי מומחה הרשתית בפגישת האבחון והייעוץ בהתאם לנתוניו האישיים של כל מטופל.

מהי הפרגנוזה למי שעבר טיפול בחור מקולרי?

לניתוח ויטרקטומיה לתיקון חור מקולרי הנעשה על ידי מומחה רשתית מנוסה ומקצועי אחוזי הצלחה גבוהים בין 80% ל 90%. רוב המטופלים צפויים להרגיש שיפור באיכות הראייה המרכזית, אך במקרים מסוימים חדות הראייה לא תחזור להיות כפי שהייתה טרם התפתחותו של החור המקולרי. מרבית השיפור בראייה מתרחש בשלושה עד ששת החודשים הראשונים לאחר הניתוח ושיפור נוסף צפוי להתפתח בהדרגתיות לאורך שנים עשר חודשים. ככל שהניתוח נעשה בשלב מוקדם יותר של התפתחות החור המקולרי כך אחוזי ההצלחה שלו עולים וישנו סיכוי גבוה יותר לשיפור בראייה. לכן, בכל מצב בו מורגשים שינויים בראייה או התדרדרות בראייה, במיוחד באנשים בגילאי 60 ומעלה, חשוב מאוד לפנות אל מומחה רשתית לאבחון מדויק וקבלת טיפול בהקדם.

תשובות לשאלת נפוצות:

האם ניתוח ויטרקטומיה לטיפול בחור מקולרי מעלה את הסיכון להתפתחות קטרקט?

אחת מתופעות הלוואי השכיחות של ניתוח ויטרקטומיה היא התפתחות קטרקט, בעיקר במטופלים מעל גיל 50. מטופלים הסובלים מקטרקט בעקבות ניתוח ויטרקטומיה יוכלו לעבור ניתוח קטרקט חודשים ספורים לאחר תיקון החור המקולרי. במקרים אלו, השיפור בראייה יורגש לאחר ניתוח הקטרקט. בחלק מהמקרים, אם קיים כבר קטרקט או אם הסיכון להתפתחותו גבוה, יתבצע ניתוח משולב לתיקון חור מקולרי עם ניתוח קטרקט

האם יש צורך במשקפיים חדשים אחרי הניתוח?

התאמת משקפיים חדשים לאחר ניתוח ויטרקטומיה תעשה בהתאם לצורך, כחודשיים-שלושה לאחר הניתוח. בזמן זה הראייה תתייצב וניתן לאחר בדיקה, להתאים משקפיים חדשים. הצורך במשקפיים תלוי בגורמים רבים. כך לדוגמא מטופלים העתידים לעבור ניתוח קטרקט יוכלו להתאים משקפיים חדשים כחודשיים-שלושה לאחר הניתוח (כלומר כ-6 חודשים לאחר ניתוח הויטרקטומיה). ישנם מטופלים שיזדקקו למשקפיים לראייה מקרוב, אחרים למרחוק ואף לשניהם.

האם ניתוח לתיקון החור המקולרי הוא האופציה הטיפולית היחידה?

הטיפול במחלות עיניים עבר כברת דרך ארוכה בעשור האחרון. טיפולים מתקדמים בלייזר וזריקות תוך עיניות מאפשרים לרופאי עיניים לטפל במחלות שבעבר לא היה להן מזור או דרשו הליכים ניתוחיים מורכבים. עם זאת, ככל הנוגע לתיקון חור מקולרי מלא, הפתרון העיקרי הוא ניתוח ויטרקטומיה. בחורים קטנים ניתן לשקול התערבות ניתוחים קטנה יותר כגון הזרקת גז אך שיעור ההצלחה עשוי להיות נמוך יותר.